비급여란? 법정비급여와 임의비급여

 

 

비급여(비보험)란 건강보험이 적용되지 않는 의료행위를 하고 환자(수진자)에게 그 비용을 청구하는 것입니다.

 

비급여(비급여)는 법에서 정한 테두리내에서 하는 의료행위이며 불법이 아닙니다. 단, 비급여를 할때에는 사전에 반드시 환자의 동의를 얻어야 합니다.

예를들어 임프란트시술, 레진치료, 크라운등의 치료를 할때 반드시 이러이러한 의료행위를 하고 비용은 얼마라고 고지를 하고 환다가 동의를 해야 한다는 뜻입니다.

 

비급여도 법이정한 테두리내에서 이루어져야 합니다.우리나라는 이 비급여를 법으로 정해 놓았고 그 테두리 내에서만 합법적 행위로 인정합니다. 진료의 자율권에  문제가 있는 제도인것 같은데 일반국민들을 과도한 의료비로부터 보호하는 순기능도 있습니다.

ex)의원과 환자가 양자간 동의를 하였더라도 해당 의료행위가 법이 정한 비급여행위가 아니라면 불법입니다.

ex}의원이 비급여로 인정되지 않는 치료를 하고 그 행위가 비급여인줄 알고 환자에게 비용을 청구하는 것도 불법입니다.

 

법이정한 비급여를 법정 비급여라고 하고 이에 반해 법적보호를 받지 못하는 비급여를 임의비급여라고합니다.

임의비급여는 법정비급여로 지정된 것 이외의 모든 비급여행위로 불법입니다.

물론 판례를 따라 '의학적 정당성이 인정되는 의학적 임의비급여'라는 개념이 있기는 합니다. 이는 환자와 병원의 민사소송으로 법원의 판결을 얻어야 합니다.

 

오쏘엠티에이는 법이정한 비급여치과재료입니다.

비용효과를 감안하여 비급여토록한고 고시를 하였고 심평원은 오쏘엠티에이에 대해 비급여 코드를 부여하였습니다.

그럼 오쏘엠티에이를 사용할때 어디까지 비급여가 인정 될까요?

그건 식약처의 적응증 허가사항범위내에서 입니다.

또한 재료비를 비급여로 환자에게 청구하는 것이지 행위료를 비급여로 환자에게 청구하는 것이 아닙니다. 오쏘필링은 현 포괄수가제 내에서 가압근충으로 보험을 인정해 줍니다. 따라서 오쏘필링을 하면 재료는 비급여로 환자에게, 행위는 가압근충으로 공단에 신청하는 것입니다.

오쏘엠티에이를 유일한 비급여 근관충전재라고 하는 이유는 식약처의 적응증 허가를 근관충전재로 받고 비급여 코드를 부여 받았기 때문입니다.

즉, 같은 비급여품목의 엠티에이 제품이라도 식약처로부터 근관충전재로 허가 받지 못했다면  해당 제품으로 근관충전을 하였더라도 비급여청구하는 것은 불법이라는 의미입니다.