급여와 비급여의 정의

쉽게 말해 급여는 건강보험이 적용 되어 혜택을 받을 수 있다는 뜻이고 비급여는 건강보험이 적용 되지 않아 혜택을 받을 수 없다는 뜻이다.

우리나라 건강보험 체계는 Negative lists 제도를 채택하고 있다. 다시말해 비급여로 환자에게 따로 받을 수 있는 치료항목을 정해 놓고 나머지는 모두 건강보험에 적용해야한다는 것이다.

따라서 비급여도 법률이 정한 테두리내에서 하여야 하며 임의로 치료행위 또는 약재를 사용후 환자에게 청구할 경우 임의 비급여로 처벌 될 수 있다. 임의비급여는 임의로 환자에게 진료비를 부담 시키는 행위로 부당청구 또는 허위청구가 될 수 있어 주의를 요한다.

 

현재 치과계의 대표적인 임의 비급여(불법)

초진지 일률적인 파노라마 촬영 후 비용청구

매복치 발치시 CT비용 청구

근관치료시 난이도에 따른 비용청구

레이저 사용 비용청구

근관치료시 현미경 사용후 비용청구

탈락 된 보철물의 재부착 비용

발치 후 골이식 관련 추가비용 청구

 

대표적인 법정 비급여(합법) : 불법인 임의비급여대 대하여 합법이라는 의미로 '법정비급여'라는 용어를 사용하나 법률 용어는 아님. 비급여도 판례에 따라 의학적 임의비급여를 인정하는 판례도 있으나. 민사소송을 통해 승소해야 함.

임플란트를 포하만 각종 보철 치료

미백치료등 치료 목적이 아니라 심미목적의 치료 ex)치면착색물의 제거

레진치료

교정치료

MTA : 재료대를 비급여로 인정

*비급여 목록표가 있으며 이 표에 등재 되어 있어야 재료대를 비급여로 청구할 수 있음

*행위가 급여인 경우 급여를 신청하고 재료대를 비급여로 인정. 실구매가를 초과하는 과도한 비용의 청구는 민원의 소지가 있음.

*건강보험 심사평가원이 제일 싫어 하는 것은? 민원

 

대표적인 급여치료

근관치료

치주치료

스케일링

사랑니 발치

치주조직재생유도술시 차폐막 재료대/차폐막 제거술(행위)

근관형성시 사용하는 니켈티타늄 전동파일 재료대

*건강보험심사평가원에 등재 되어있는 재료에 한하여 급여를 청구할 수 있음

*상한가를 정해놓고 실구매가를 기준으로 인정

*일부 본인 부담금이 있는 경우 이를 환자에게 청구하지 않는 것도 불법

 

아무쪼록 몰라서 불법행위를 하게 되는 경우는 없어야 하겠습니다.