알쏭 달쏭 치과 비급여, 정확히 알아봅니다.

치과 비급여에 대해 정확히 알아봅니다.

임의비급여와 법정비급여: 해당 행위나 재료가 법령의 근거 없이 ‘의원에서 임의로 정한 비급여는 불법(임의비급여), 국가가 법으로 정한 비급여는 합법(법정비급여)’

 

비급여를 알아야 이유는 법을 잘 모르고 선의로 한 행위라도 위법이 되어 피해를 받을 수 있기 때문입니다. 즉 악법도 법인 것입니다.

EX) 긴급을 요하는 환자에게 꼭 필요한 약을 투여 하였고 환자가 회복한 후 약 값을 환자에게 청구 하였다. 그런데 이 약이 급여도 비급여도 아니었다. 이는 불법일까 합법일까?

답은 일단 불법입니다. 해당 약이 급여라면 공단에 급여비용을 청구해야 하고, 법이 정한 비급여라면 환자에게 청구하는 것이 맞습니다. 단 민사소송을 통해 의학적으로 그렇게 밖에 할 수 없는 정당한 의료행위였다고 인정 받을 수는 있겠습니다. 이를 ‘의학적 임의비급여’라라고 합니다.

 

국민건강보험법 시행령 제19조

“요양기관은 법에 따라 보건복지부령으로 정하는 요양급여사항 또는 비급여 사항 외에 입원보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 된다”

: 우리나라는 급여뿐 아니라 비급여도 법으로 정해 놓은 것만 비용을 청구할 수 있는 시스템입니다. 즉 법에 근거하지 않고 환자에게 청구하는 모든 비급여는 불법이라는 뜻입니다.

 

치과에서 법적으로 비급여로 수납이 가능한 행위와 재료들

▶외모개선 목적의 악안면 교정술 및 교정치료 : 일부 교정치료가 급여가 적용되기는 하나 의원급에서 하는 외모개선(미용)목적의 교정은 대부분 비급여입니다. : 치료목적이 아니라 미용목적은 무조건 비급여 수납이 가능하다고 생각하면 됩니다. 예를 들면 치아미백, 비니어, 레진을 이용한 치간이개심미적폐쇄술 등도 모두 비급여입니다.

 

▶예방 진료로써 본인의 희망에 의한 건강검진

▶구취제거, 착색제거, 교정, 보철을 위한 치석제거, 구강보건증진 차원의 정기적인 치석제거

 

▶불소 국소도포, 치아 홈메우기 등 치아우식증 예방을 위한 진료 → 모든 예방진료는 비급여이지만, 만18세 이하 교합면이 건전한 제1, 2대구치 홈메우기와 쉐그렌 증후군, 두경부 방사선 치료를 받은 환자, 뇌병변, 자폐, 정신장애, 지적장애인의 치아우식증 예방을 위한 불소도포는 보험 적용됩니다.

▶장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료

▶치과의 보철(임플란트, 보철재료, 기공료 등을 포함 / 65세 이상 급여틀니, 임플란트 제외), 임플란트를 목적으로 실시한 부가수술(골이식술, FGG 등)

▶교육상담료-치태조절교육(AZ007) → 환자당 평생 1회 실시할 수 있으며, 별도 교육공간 확보하여 담당의사 지시하에 동의서 받고 시행

▶그 외에도 행위 비급여 목록에는 인상채득 및 모형제작, Post, Core, 인레이, 온레이, 광중합 레진, 광중합 GI, 이갈이 장치, 코골이 장치, 대구치 직립이동, 치은착색 제거술, 구강보호장치, 자가치아 이식술, 생체조직처리 자가골 이식술, 심미적 치관형성술, 구취측정, 구취처치, 치아우식 활성도 검사 등

▶재료 비급여 목록에는 각 제조사의 MTA, 골이식재, BMP, 교정용 스크류, 비급여 레진, 픽스처, 어버트먼트, 비급여 등재된 거즈형 지혈제 등이 일부 등재되어 있어 비급여로 수납 가능

 

*재료비도 비급여로 지정 되어 코드가 있어야 환자에게 재료비를 청구 할 수 있습니다. 아무리 비싼 재료를 사용해도 비급여로 지정되지 않다면 환자에게 재료비를 청구하는 것은 임의 비급여가 됩니다. 따라서 MTA처럼 재료비를 환자에게 청구할 때에는 비급여 품목 코드가 있는지 반드시 확인해야 합니다.

 

*비급여 코드는 해당제품의 제조사나 수입사가 건강보험심사평가원에 치료재료결정신청을 하여 급여, 비급여, 산정불가의 여부를 심사 받은 후 급여면 급여코드를 비급여이면 비급여 코드를 부여 받게 됩니다. 산정불가는 말 그대로 산정할 수 없어 급여도 비급여에도 해당되지 않는 것입니다.

산정불가품목은 급여도 비급여도 아니어서 재료비를 비급여로 환자에게 청구할 수 없습니다. 치료재료 결정신청을 하지 않았거나, 신청했는데 산정

가 판정을 받았다고 해서 해당 의료기기가 불법의료기기는 아닙니다.(안전성과 유효성을 확보한 의료기기인지의 허가의 여부는 건강보험심사평가원이 아니라 식약처가 결정합니다). 단지 공단에도 환자에게도 재료비를 청구할 법적 근거가 없을 뿐입니다.

 

대표적인 임의 비급여

임의비급여란 법에서 정한 합법적인 비급여(법정비급여)가 아니라 요양기관에서 환자에게 임의료 청구하는 진료 또는 재료비를 말합니다. 엄격히 말하면 모두 불법입니다.

EX) 현미경 근관치료 추가수납, PRF/PRP비용 수납, CT가 인정되지 않는 매복발치 시 비급여 CT비용 수납, 테루플러그 비급여 수납(일부 한정적으로 급여인정), 수면치료 비급여 수납 등은 모두 임의비급여입니다.

치과에서 정한 비급여 수가표와 각종 증명서 발급 수수료 게시는 필수입니다.

 

 

신의료 기술

신의료기술은 신의료기술 평가위원회의 안전성과 유효성 평가를 거쳐 해당 의료기술이 신의료기술에 부합하는지 여부와 이를 근거로 급여, 비급여 여부를 결정하는 것을 말합니다. 그러니까 신의료기술의 최종목표는 바로 급여화 입니다. 그러나 국가의 재정목적상 대부분의 신의료기술은 ‘비급여’로 분류 되며 재정확보등을 감안하여 점차적으로 ‘급여’로 편입 되게 됩니다.

따라서 신의료기술의 경우 해당 행위가 급여인지 비급여 인지를 파악하고 그에 따라 행위료를 공단이나 환자에게 청구하면 됩니다.

EX) 자가치아를 이용한 뼈이식술, MTA를 이용한 부분치수절단술 등

오스코 치과재료로 알아보는 급여와 비급여

아파프로 치아재광화촉진제: 행위비급여: 충치예방을 목적으로 하는 진료에 사용하므로 아파프로를 사용한 예방치료는 비급여 행위입니다. 따라서 적정 비급여 수가를 환자에게 청구할 수 있습니다.

베나셀 지혈 거즈: 재료비급여: 재료비비급여코드(BJ7000SY) : 재료 비급여 코드가 있으므로 재료비를 비급여로 청구할 수 있습니다

오코클리너 에나멜 삭제없는 치면 착색물 제거용 버 : 치면착색물 제거 행위는 비급여로 환자에게 청구할 수 있으나 오코클리너 버는 비급여품목 치과재료가 아니므로(비급여코드 없음) 오코클리너 버 비용을 환자에게 청구할 수 업습니다. 물론 급여품목도 아니므로 공단에 버 비용을 청구할 수도 없습니다.

리트로엠티에이 : 비급여코드(BL7601SE)엠티에이는 비용효과를 감안하여 비급여 토록 한다는 고시를 근거로 비급여치과재료에 해당됩니다. 따라서 행위가 아니라 재료비를 환자에게 청구할 수 있습니다.

에지엔도 나이타이파일 : 급여코드(N0061001)근관치료시 사용하는 Ni-Ti file은 치료기간 중 치아당 1회 산정하는 급여 품목입니다.

싸이토플렉스 테프가드 멤브레인 : 급여품목 코드(L7411029)가 있어 치주조직재생유도술시 재료비를 공단에 급여청구 할 수 있습니다. 그러나 골유도재생술(골이식술, 행위비급여)시 재료비를 공단에 청구할 수 없으며 비급여 행위료에 포함하여 환자에게 청구합니다.

바이오메쉬 흡수성 멤브레인 : 보험코드 L7410260으로 싸이토플렉스 테프가드와 마찬가지로 치주조직재생유도술시 재료비 상한가에 맞추어 급여청구가 가능하고 골이식술시는 행위비급여로 행위료에 포함하여 환자에게 청구할 수 있습니다.

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