MTA와 근관치료의 보험상식

건강보험 상식 : MTA/근관치료

 

 

근관치료의 보험청구는 2010년에 재료대가 행위료에 포함 되었다. 따라서 근관치료중 사용하는 재료중 니켈티타늄 전동파일 외에는 별도로 재료비를 보험청구할 수 있는 항목은 없다고 보는 것이 타당하다.(MTA는 비급여치과재료로 재료비를 환자에게 청구한다)

치아재식술 : 보험급여

외상으로 인하여 치아가 이탈 된 경우 치아를 다시 제 위치에 재식하는 경우로 ‘의도적재식술’과는 구분된다. 재식술시 시행하는 고정 및 근관치료비용은 별도 산정이 가능하다.

 

의도적재식술 : 비급여

치아재식술과 의도적 재식술에 대한 구분이 필요하다. 근관치료가 어려운 경우 최후의 수단으로 발치하여 근단부의 병소를 제거하고 역충전하여 다시 재식하는 술식이다.

 

MTA 부분치수 절단술 : 잠정 비급여(신의료기술)

최근 MTA를 활용한 부분치수 절단술이 신의료기술로 인정받았다. 이에 따라 부분치수절단 술에 대하여 한시적으로 비급여가 인정 되며 이후 급여화 또는 비급여화 여부가 결정 될 것이다. 주의할 것은 MTA를 활용한 토미나 캡핑등의 경우비급여가 인정되지 않는 다는 점이다.

 

근관충전재인 MTA

2009년 11월 근관치료시 사용하는 근관충전재인 MTA는 기존의 충전재에 비해 고가이므로 비용효과를 감안하여 비급여토록 고시 하였다. 따라서 MTA는 특이하게 근관치료재료중 재료비가 비급여인 유일한 재료이다.

*비급여인 MTA도 심평원에 등재 되어있는 MTA의 경우만 비급여가 인정되므로 주의가 요구 된다.

애매한 포인트는 두가지 이다.

첫째, 근관치료는 행위료에 재료비가 포함이 되는데 비급여인 MTA재료비를 어떻게 할 것이냐의 문제이다. 또한 비급여가 된다고 해서 레진처럼 케이스 가리지 않고 비급여 하는 것은 민원의 소지를 키우는 결과를 초래 할 수 있고. 이는 심평원이 제일 싫어하는 상황이다.

*만약을 위해 세금계산서 포함 구내내역을 잘 보관 해야 하고 꼼꼼한 차팅이 중요하다.

둘째, 근관충전재인 MTA가 비급여라는 전제하에 MTA 근관충전술을 시행 한다면 그 행위는 어떤 행위가 되며 재료비는 어떻게 하느냐의 문제이다. 심평원의 유권해석은 ‘충전하는 행위는 가압근충으로 건강보험이 인정 되며 재료비는 비급여 이므로 환자에게 청구한다’고 한다.

*OrthoMTA를 이용한 순방향 근관충전만 유일하게 행위는 보험, 재료는 비급여 된다고 하는 입장은 해당 제품의 국내 MTA 의 입장이며 이를 심평원의 유권해석을 받았다고 말하고 있다.

*근관충전시 환자에게 청구하는 MTA의 비급여 재료비는 얼마를 청구해야 하는 지는 실구매가를 기준으로 함이 타당하다. 이유는 행위료는 가압근충으로 급여 청구하기 때문이다.

 

근관충전(Root canal sealing) : 급여

단순(Simple)

가압(Condensation) : 측방가압, 수직가압

근관의 형성과 세척이 완료된 이후 생체친화적인 물질(GP cone)으로 채우는 과정으로 세균이나 기타조직이 근관내에 들어오지 못하도록 근관을 막는 술식이다.

-근관당 산정

-발수와 세척이 없으면 보통처지로 간주

-근관세척은 따로 산정할 수 없음

-재료와 방법 기술(지피콘,가압근충)등이 꼭 필요함

-유치치근충전, 미완성치근, 염증이 있는 경우 비타펙스로 충전하는 경우 단순근관충전으로 산정. 2010년 이후로는 재료대 별도 산정 불가.

현재 사용되는 단순근관충전재 : 비타펙스, 메타펙스, 다이아펙스, 칼시펙스, 메타페이스트, 웰페이스트, 다이아페이스트

 

치근단 수술 후 MTA 역충전 : 급여(행위에 재료비 포함)

치근단 수술은 보험 항목으로 어떤 재료를 사용하였더라고 행위에 재료가 포함 되므로 비급여 할 수 없다고 한다. 문제는 순방향 충전은 행위와 재료를 별도로 인정하고 역충전은 행위에 재료비를 포함하여 인정하는 것이다. 여기에 대한 명쾌한 답은 없는 듯 하다. 이는 치아재식술, MTA 치수복조, Root repair등의 경우도 마찬가지이다.

*근관치료시 미세현미경을 이용한 치료를 하고 추가비용을 받는 경우가 있는데 이는 급여도 비급여도 아닌 부당청구 또는 허위청구에 해당 된다.

 

근관확대와 니켈티타늄 전동파일 : 급여

근관확대(Root canal enlargement)시 사용하는 니켈티타늄 전동파일은 건강보험이 적용된다.

-근관확대시 치료기간 중 1회에 한하여 Reamer나 File등은 소정 점수대로 산정 가능하다.

-전동형 NiTi file 사용시 2010년 1월 1일자로 치아 당 1회 한하여 산정 가능하다.(12000원)

-근관 당 산정한다.

-2회까지 가능하다.

-근관세척과 함께 산정 가능하다.

*본인부담금

건강보험의 원칙 중 하나가 불법행위에는 급여하지 않는 다는 것이다. 의료법 27조 3항에 ‘누구든지 국민건강보험법이나 의료급여법에 따른 본인부담금을 면제하거나 할인하는 행위’를 해서는 안된다고 되어있다. 즉 본인 부담금을 할인해 주거나 받지 않는 행위 자체가 불법이다. 실례로 본인부담금 할인에 따른 면허정지 처분은 적법하다는 판례도 있다.

 

유치에 실시한 근관확대의 인정기준

유치에 Reamer 또는 File을 사용하여 근관확대를 시행한 경우 다음과 같은 경우에 인정한다.

-감염된 근관인 경우

-영구치 교환시기가 많이 남아 있는 경우

-후속 영구치가 없어 특수한 치료를 요하는 경우

*위와 같은 이유로 유치에 사용한 전동파일도 청구할 수 있다고 봄이 타당하다.

 

근관세척(Root canal irrigation) : 급여

근관체석이란 근관치료 도중 배농 또는 첨약 등을 시행하는 행위의 통칭이다.

-근관당 산정

-근관확대와 함께 청구 가능하나 발수와 근관충전과는 함께 청구할 수 없음

-통상 2~3일 간격으로 5회까지 산정 가능하나, 심한 치근단 농양의 경우 내역설명하에 그 이상도 산정가능

-비타팩스, 칼시펙스, 칼슘하이드록사이드등의 약재는 행위에 재료비가 포함 되어 별도 청구가 불가능하며 임시근관충전으로 청구할 수 있다. 임시근관충전재로 사용했다면 한 달 이상 지나서 다시 근관치료를 시행해야 한다.

 

Endo Brush

제조 : 미국 덴버사

팁 직경 #30~40번의 엔도용 마이크로 브러쉬로 근관세척 또는 첨약에 효과적이다.

 

 

 

근관내 기존충전물의 제거(Removal of old root canal filling) : 급여

재근관치료를 위해 기존 충전물(주로 GP, sealer)를 제거하는 행위

-근관당 산정

-20일 이내 재근관치료를 위한 경우라면 100% 산정 가능

-30일 이내 재근관치료시 기타 행위료는 50%만 인정

-기존 충전물 제거 후 근관확대나 근관세척부터 산정 가능

 

파절 기구 제거(Removal of fractured instrument)

근관치료 중 근관 내에서 파절되어 제거가 어려운 파일이나 리머등을 제거하는 행위로 초음파팁등을 활용하여 제거한다.

 

초음파 엔도 팁

제조 : 중국 우드패커

팁의 모양에 따라 석회화된 근관의 탐침, 치수강 개방후 모양형성, 부러진 파일 및 기타 근관내 이물질의 제거, 치근단 수술 과 역충전, MTA충전과 물리적 제거등에 사용한다.